FORMULARZ REJESTRACYJNYPlease enable JavaScript in your browser to complete this form. - Krok 1 z 4W celu potwierdzenia uczestnictwa i rezerwacji miejsca, prosimy o wniesienie opłaty konferencyjnej.O rejestracji decyduje kolejność zgłoszeń.Dane osoboweNazwisko: *Imię: *Zawód:Adres zamieszkania: *Miasto: *Kraj: *E-mail: *Numer kontaktowy: *Czy jest Pani/Pan członkiem/kandydatem PTPP? *NieTakSpecjalne potrzeby dietetyczne: *BrakMenu wegetariańskieMenu wegańskieDane do fakturyNazwa firmyNIPAdresKod pocztowyMiasto / KrajDalejSeminaria płatne oraz wykłady 23.06 (czwartek)Kliniczne seminaria przedkonferencyjne: *NIE potwierdzam udziałuCzłonkowie PTPP180,00 PLNPozostali200,00 PLNCzy wyraża Pani/Pan chęć przedstawienia materiału klinicznego w czasie seminarium *TakNie* Prosimy wybrać trzech preferowanych prowadzących. * seminarium dr Suzanne Maiello (Włochy) jest dedykowane dla psychoterapeutów i analityków dziecięcychPreferowani:Pierwszy wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)Joel Miller (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Preferowani:Drugi wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)Joel Miller (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Preferowani:Trzeci wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)Joel Miller (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Bezpłatne seminarium prezentujące główne nurty teorii Frances Tustin godz. 17:15 – 18:45 *Nie potwierdzamSeminarium prowadzone przez Chiara Cattelan, lek. medSeminarium prowadzone przez Ehuda WolpeCofnijDalejOpłaty konferencyjne - do 14.02.2022rOpłaty PLN dla Członków oraz Kandydatów PTPP *Członkowie oraz Kandydaci PTPP1200,00 PLNZarząd PTPP i Komitet Organizacyjny 0 PLNOpłaty PLN: *Członkowie Frances Tustin Memorial Trust1350,00 PLNAlbania, Białoruś, Bułgaria, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czarnogóra, Czechy, Estonia, Indie, Litwa, Łotwa, Macedonia, Mołdawia, Polska, Rosja, Rumunia, Serbia, Słowacja, Słowenia, Turcja, Ukraina, Węgry. 1300,00 PLNPozostałe kraje1500,00 PLNSeminaria kliniczne odbywające się w czasie konferencji (wliczone w cenę konferencji)* Prosimy wybrać trzech preferowanych prowadzących. * seminarium dr Suzanne Maiello (Włochy) jest dedykowane dla psychoterapeutów i analityków dziecięcychPreferowani: Pierwszy wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)prof Dana Amir (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Preferowani: Drugi wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)prof Dana Amir (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Preferowani:Trzeci wybórChiara Cattelan, lek. med. (Włochy)Josien Gussenhoven (Holandia)prof Dana Amir (Izrael)dr Nilofer Kaul (Indie)dr Suzanne Maiello (Włochy)Alina Schellekes (Izrael)Czy wyraża Pani/Pan chęć do przestawienia materiału klinicznego w czasie seminarium *TakNieCofnijDalejTowarzyszące wydarzenie specjalne: uroczysta kolacja oraz koncert 25 czerwca 2022 rCzy zamierzasz wziąć udział w uroczystej kolacji organizowanej 25 czerwca (sobota) 2022 r, godz. 19:30 *Nie wezmę udziałuTak, 1 osoba250,00 PLNTak, 1 osoba oraz osoba towarzysząca500,00 PLNWycieczki - Program zwiedzania dla uczestników* Jeśli wyrażają Państwo chęć udziału w programie, prosimy o wybranie preferowanej opcji. Ostateczny koszt będzie zależeć od ilości zapisanych uczestników. Szczegóły zostaną przesłane w osobnych e-mailachWybórNie jestem zainteresowany(a)Opcja 1: Spacer ulicami Zamenhoffa i Anielewicza – podróż w czasie śladami Ireny Sendlerowej (niedziela, 26 czerwca)Opcja 2: Oprowadzanie po muzeum Fryderyka Chopina w Warszawie (czwartek, 23 czerwca)Opcja 3: Pałac Kultury i Nauki – wciąż żywe świadectwo czasów socjalizmu (niedziela, 26 czerwca)Opcja 4: Narodowa Galeria Sztuki Zachęta (czwartek, 23 czerwca)Opcja 5: Muzeum Historii Żydów Polskich Polin ( czwartek, 23 czerwca)PODSUMOWANIE PŁATNOŚCI0,00 PLNDodatkowe uwagiOświadczam, że zapoznałam się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez: *Frances Tustin Memorial Trust z siedzibą w Izraelu, w celu przesyłania na powyższy adres mailowy informacji o kolejnych konferencjach i innych inicjatywach organizowanych przez Frances Tustin Memorial Trust,Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej, w celu przesyłania na powyższy adres mailowy informacji o kolejnych konferencjach organizowanych przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej.Wyrażenie takiej zgody jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania będzie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tj. przetwarzanie następuje na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą). Wyrażenie zgody na przesyłanie informacji przez Frances Tustin Memorial Trust oznacza przekazanie danych poza Europejski Obszar Gospodarczy. W celu wycofania wyrażonej wcześniej zgody, prosimy o kontakt pod adresem e-mail: info@ptpp.pl. Czy jest Pani/Pan w pełni zaszczepiona/y przeciwko COVID-19? *TakNieJeśli jest Pani/Pan zaszczepiona/y, to czy Pani/Pana certyfikat szczepienia przeciwko COVID-19 będzie nadal ważny w dniach 23-26 czerwca 2022r. *TakNieAkceptacja regulaminu strony *Akceptuję regulamin strony (pełna treść regulaminu jest dostępna tutaj)Potwierdzam rejestrację
